様式第2号(第5条関係)　　　　　　塩谷町空き家バンク物件登録カード
登録No.	　	分類	住宅・店舗・店舗兼住宅	□賃貸　□売却	
物件所在地	　塩谷町大字	
　所有者管理者	〒　　―　　	住所	
	氏名	　	電話番号	　　　―　　―	
	携帯電話	　　　―　　―	ファックス番号	　　　―　　―	
	e-mail	　　　　　＠	　	
　その他連絡先	〒	住所	
	連絡先名	　	電話番号	　　　―　　―	
希望価格	　□賃貸(　　　　　　　　　　円/月)　　 □売買（土地建物総額　　　　　　　　円）	
物件の概要	面積	西暦（　　　　　　）年　建築	増改築歴　　□有　□無	
	土地	m2	構造	補修の要否	補修の費用負担	
		坪	□木造
□軽量鉄骨造
□鉄筋コンクリート
□その他
　（　　　　）	□補修は不要
□多少の補修必要
□大幅な補修必要
□現在補修中
※補修必要箇所
(　　　　　　)	□所有者負担
□入居者負担
□その他
　（　　　　）	
	建物	1階	m2				
			坪				
		2階	m2				
			坪				
	間取り	1階　□居間(　　)畳　　□台所　　□風呂　　□トイレ　　□その他(　　)
　　□洋室(　　)畳(　　)畳　　　□和室(　　)畳(　　)畳(　　)畳	
		2階　□居間(　　)畳　　□台所　　□風呂　　□トイレ　　□その他(　　)
　　□洋室(　　)畳(　　)畳　　　□和室(　　)畳(　　)畳(　　)畳	
利用状況	□放置(　　年) 
□別荘
□その他
　（　　　　　　　　　　）	設備状況	電気	□引き込み済み　□その他（　　　　）	
			ガス	□プロパンガス　□その他（　　　　）	
			風呂	□ガス　□灯油　□電気　□その他（　　　）	
			水道	□上水道　□その他(　　　)	
近隣主要施設等の名称	□バス停			排水処理	□下水道　□浄化槽　□その他(　　)	
	□町役場			トイレ	□水洗　□汲取り　　／　□和　□洋	
	□病院（診療所）			駐車スペース	□有　　□無	物置	□有　 □無	
	□消防署			庭	□有　　□無	バリアフリー	□有　 □無	
	□警察署(駐在所)			その他		
	□保育園等		【間取】(別紙可)	【地図】(別紙可)	
	□小学校				
	□中学校				
	□公園				
	□スーパー				
	□ホームセンター				
	□コンビニエンスストア				
					
特記事項	　	
受付日	　　　年　　　月　　　日	現地確認日	　　　年　　　月　　　日	
登録日	　　　年　　　月　　　日	有効期日	　　　年　　　月　　　日	
登録抹消日	　　　年　　　月　　　日	□契約成立　□登録取消　□その他(　　)	
※太線枠内のみ記載してください。
※抵当権及び相続登記の必要がある場合は、特記事項へ記載してください。
※外観及び間取等が分かる写真を添付してください。