様式第１号（第２条関係）

塩谷町ふるさと納税（寄附）申出書

年　　月　　日　
塩谷町長　様

　　　　　　　〒　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　

　氏名   　　　　　　　　　　　　　 

　電話　　　　　　　　　　　　　　　

　塩谷町ふるさと納税として、次のとおり寄附します。
寄附金額	金　　　　　　　　　　円也	

※　寄附金額欄は必ずご記入ください。

上記寄附金の使途内訳（希望する事業ひとつに○をつけてください。）
希望事業	事業の種類	
	自然環境の維持保全に関する事業	
	社会福祉、高齢者福祉の向上に関する事業	
	次世代育成、学校教育の充実に関する事業	
	協働のまちづくりに関する事業	
	文化財の保全、伝統行事の振興に関する事業	
	事業の選択を町長に委任する	
※記入がない場合は、町長が使途を決定することとします。

※いずれかに○を付けてください。
納付方法	納付書払い・郵便振込・口座振込・現金書留・直接持参	
特産品等の贈呈※1	希望する　・　希望しない	
ふるさと納税ワンストップ特例の申請書送付※2	希望する　・　希望しない	
氏名・寄附内容等の公表
（広報誌への掲載等）	同意する　・　同意しない	
※1特産品の贈呈は寄付額1万円以上の方のみが対象です。
※2ふるさと納税ワンストップ特例は確定申告が不要な給与所得者等について、ふるさと納税団体が５団体以内の場合で確定申告を行わない場合に限り利用できます。

下の欄へご希望の品を記入ください。（特産品等の贈呈を希望する場合）
番号	品名