様式第１号（第２条関係）

塩谷町ふるさと納税（寄附）申出書

年　　月　　日　
塩谷町長　様

　　　　　　　〒　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　

　氏名   　　　　　　　　　　　　　 

　電話　　　　　　　　　　　　　　　

　塩谷町ふるさと納税として、次のとおり寄附します。

寄附金額	金　　　　　　　　　　円也	

※いずれかに○を付けてください。
納付方法	納付書払い・郵便振込・口座振込・現金書留・直接持参	
特産品等の贈呈※1	希望する　・　希望しない	
ふるさと納税ワンストップ特例の申請書送付※2	希望する　・　希望しない	
氏名・寄附内容等の公表
（広報誌への掲載等）	同意する　・　同意しない	
※1特産品の贈呈は寄付額2万円以上の方のみが対象です。
※2ふるさと納税ワンストップ特例は確定申告が不要な給与所得者等について、ふるさと納税団体が５団体以内の場合で確定申告を行わない場合に限り利用できます。

下の欄へご希望の品を記入ください。（特産品等の贈呈を希望する場合）
番号	品名